........................, dnia ....................... r. 
WNIOSEK
o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta
od zakładu ubezpieczeń
................................................
................................................
................................................
Nazwa i adres podmiotu
wykonującego działalność leczniczą
Imię i nazwisko pacjenta .............................................................
Data urodzenia .............................................................................
Seria i numer dowodu osobistego ................................................
PESEL ..........................................................................................
Nazwa (Firma) wnioskodawcy ...............................................................................
Adres siedziby i adres do korespondencji ...............................................................
Na podstawie art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wnoszę o udostępnienie informacji o liczbie dni hospitalizacji / dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu terapii Pana / Pani .................... Informuję, że wnoszę o udostępnienie w formie wydania kopii / wyciągu / odpisu /wydruku.
Dokumentację odbierze osobiście Pani/Pan .................... po powiadomieniu telefonicznym na numer .................... / proszę przesłać listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres .................... .
Oświadczam, że rozumiem, iż udostępnienie dokumentacji jest odpłatne na zasadzie uzgodnienia między stronami, a w razie przesłania dokumentacji drogą pocztową poniosę także koszt przesyłki w kwocie odpowiadającej cenie przesyłki ustalonej przez operatora pocztowego. Do wniosku łączę oryginalne / poświadczone za zgodność z oryginałem upoważnienie do występowania w imieniu zakładu ubezpieczeń z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej.
.................................................
podpis upoważnionego lekarza, miejscowość i data